Wniosek o wydanie zaświadczenia z Izb pielęgniarskich niezbędny do rejestracji w NMC

WNIOSEK

o wydanie zaświadczenia stwierdzającego, że pielęgniarka, położna posiada kwalifikacje zgodne z wymaganiami wynikającymi z przepisów prawa Unii Europejskiej lub zaświadczenia o przebiegu pracy zawodowej

1. Imię / imiona ………………………………………………………………………………

2. Nazwisko …………………………………………………………………………………..

3. Nazwisko rodowe ………………………………………………………………………....

4. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………….

5. Adres zamieszkania:

…………………………………………………….............. …………………………………
miejscowość kod pocztowy

………………………………………............ ……………………… ………………………………..
ulica nr domu nr mieszkania

6. Numer i seria dowodu osobistego / paszportu …………………………………………

7. Tytuł zawodowy…………………………………………………………………………...

8. Numer zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu ……………………….. wydany

przez: …………………………………………………………………………..................

data wydania: ……………………………………………………………......................

9. Nr rejestru …………………………………………………………………………………...

10.Nr PESEL……………………………………….............. NIP………………………………………..

11. Obywatelstwo………………………………………

12. Wyjazd do …………………………………………………………………………………
(nazwa kraju, na terenie którego zainteresowana zamierza wykonywać zawód)

Przebieg pracy zawodowej

Okres zatrudnienia:

Stanowisko pracy:

Nazwa zakładu, adres:





Załączniki:
Świadectwa pracy lub inne dokumenty potwierdzające doświadczenie zawodowe, w których jest informacja o okresie zatrudnienia oraz o rodzaju stosunku prawnego, jaki łączył wnioskodawcę z pracodawcą / zleceniodawcą:
a) co najmniej trzy kolejne lata w ciągu pięciu lat przed dniem wydania zaświadczenia dla licencjata pielęgniarstwa / licencjata położnictwa, lub
b) co najmniej pięć kolejnych lat w ciągu siedmiu lat przed dniem wydania zaświadczenia dla pielęgniarki / pielęgniarki dyplomowanej, położnej, lub
c) przebieg pracy zawodowej w Rzeczypospolitej Polskiej.

……………………………………… ……………………………………………
miejscowość i data podpis wnioskodawcy